文獻解讀：接受股腘動脈介入治療的患者DCB治療失敗的影響因素
動脈粥樣硬化切除術到支架植入，涉及股腘動脈段的外周動脈疾病（PAD）的腔內治療方案多種多樣。藥物涂層球囊（DCB）技術在股腘動脈疾病治療中的應用改變了外周動脈腔內治療的現狀。迄今為止，雖然國際指南建議僅在TASC A/B病變中使用DCB，但DCB的應用正日益擴展到更復雜的病變。與經皮腔內血管成形術（PTA）相比，DCB的使用已被證明可以改善一期通暢和減少靶病變血運重建。然而，≥10％的患者在治療后12個月內會發生通暢率丟失，出現這一狀況的潛在機制是什么？
一項綜合分析探討了與股腘動脈段DCB治療失敗相關的臨床特征、解剖因素和手術變量，試圖調查股腘動脈疾病中DCB失敗的決定因素[1]。
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研究人員從目前的研究中調查了股腘動脈DCB治療失敗的預測因素得出以下結論：
1、多變量Cox比例風險回歸分析顯示，殘余狹窄＞30％與12個月內通暢率丟失、雙側再狹窄和CD-TLR風險增加相關
2、參考血管直徑（RVD）較小和RCC＞3級與雙側再狹窄和CD-TLR風險增加相關
3、這些預測因子對雙側再狹窄和CD-TLR的預測效果具有相加效應（圖1）。
圖1. 臨床驅動靶病變血運重建和雙側再狹窄的獨立預測因子
（在殘余狹窄＞30％和RCC＞3患者中，33.3％的患者發生CD-TLR事件，相比之下，只有其中一種危險因素的患者中有11.8％發生CD-TLR事件，而這兩種危險因素都沒有的患者中有2.9％發生CD-TLR事件；在殘余狹窄＞30％和RCC＞3患者40.0％有雙側再狹窄，而只有其中一種危險因素的患者有18.6％，沒有這兩種危險因素的患者有9.0％）
研究方法
這項回顧性分析數據來源于針對接受IN.PACT Admiral紫杉醇涂層DCB（美敦力）治療的癥狀性股腘動脈PAD患者的隨機臨床試驗（RCT，包括IN.PACT SFA試驗、IN.PACT SFA II試驗和MDT-2113 SFA Japan試驗）以及多中心IN.PACT Global臨床試驗中2個預先指定的影像學隊列（圖2），共涉及83個地區和17個國家。RCT比較了IN.PACT Admiral DCB和PTA的結果。IN.PACT Global為針對IN.PACT Admiral DCB的真實世界研究。
本回顧性分析通過獨立的血管造影核心實驗室評估有影響的手術特征。多變量分析評估了DCB失敗的臨床、解剖學和手術預測因素。
主要終點：DCB失敗（定義為隨訪期間靶病變血管通暢率丟失）
其他終點：雙側再狹窄和臨床驅動的靶病變血運重建
圖2. 研究流程圖
研究結果
基線臨床和病變特征：共納入557名接受IN.PACT Admiral DCB治療的單一病變患者。研究人群的平均年齡為68.8±10.0歲，67.5％為男性。基線臨床特征見表1。血管造影和手術特征見表2。90.7％的靶病變為支架內再狹窄，9.3％無支架內再狹窄。49.7％的受試者靶病變完全閉塞，病變段平均長度為16.37±10.68 cm。56.4％患者病變有嚴重鈣化。術前平均參考血管直徑（RVD）為4.66±0.83 mm，平均最小管腔直徑為0.74±0.76 mm。
表1. 基線臨床特征
表2. 血管造影和手術特征
手術特征：術后平均最小管腔直徑為3.93±0.75 mm，平均即刻管腔獲得3.01±0.90 mm。12.8％的受試者術后有＞30％的狹窄殘留。94.6％受試患者進行了預擴張，34.7％后擴張。24.1％植入臨時支架。在134名植入臨時支架的患者中：56.0％的患者持續殘余狹窄≥50％，1.5％的患者跨病變壓力差持續＞10 mm Hg，60.4％的患者存在限流夾層。
結果和DCB失敗的預測因素：根據Kaplan-Meier估計，合并分析中12個月隨訪的一期通暢損失為17.5％（86例）。發生雙側再狹窄15.6％（76例），發生CD-TLR 5.3％（28例）。圖3分別是12個月隨訪的通通暢率丟失、雙側再狹窄和CD-TLR的多變量Cox比例風險回歸分析。殘余狹窄＞30％是12個月一期血管通暢率丟失風險增加的有統計學意義的預測因子之一。殘余狹窄＞30％和術前RVD較小與12個月后雙側再狹窄的風險增加相關。殘余狹窄＞30％和RCC＞3為12個月CD-TLR風險增加的預測因子。
圖3. 通暢率丟失（A）、雙側再狹窄（B）和CD-TLR（C）的預測因素
分析與討論
研究人員從目前的研究中調查了股腘動脈DCB治療失敗的預測因素得出以下結論：
1、一期通暢和雙側再狹窄（影像學結果）的丟失與病變和手術參數相關
2、而CD-TLR（癥狀驅動的臨床終點）與臨床表現和殘留狹窄＞30％相關
3、這些預測因素對DCB失敗的發生還會產生附加效應
以上研究結果強調了臨床癥狀對預后的作用，在以往關注影像學結果的前提下，對臨床表現的觀測也對手術結果有重要意義。但在以往研究中被認為是導致股腘段病變復雜性和血運重建失敗的其他若干病變特征和手術參數（如病灶長度、鈣化程度、夾層或臨時支架植入等），在本研究中未能預測DCB失敗。其中本文中長段病變（病變長度≥20 cm）臨時支架植入率更高，這可能使得病變長度的預測效果評價不準確。值得注意的是，相較于病變長度這類不可變因素，DCB的腔內干預更應特別關注殘余狹窄等可變參數。使用腔內超聲成像等技術可在DCB治療后發現30％的殘留狹窄，起到輔助治療的作用。綜上所述，本研究的結果有可能改善股腘動脈段DCB腔內介入治療的規劃和預后。
最后，不應忽視藥物和保守治療的作用，因為PAD患者的臨床表現是CD-TLR的獨立預測因子。內科醫生應該對PAD患者提供以指南為指導建議的醫療管理措施，從而盡量避免進展到嚴重肢體缺血（CLI）。
結論
在這一人群中，DCB治療后的通暢率丟失由手術特征和臨床因素決定。殘余狹窄（＞30％）、RVD偏小和臨床表現（RCC＞3級）可能是DCB失敗風險增加的預測因子。在股腘動脈病變的治療中，詳細評估臨床表現和病變特征的影響，可能對DCB的療效收益有更有利的影響。
